EINDRAPPORTAGE VUURWERKRAMP

Door Piet IJgosse
28 februari 2001
Van het opgeslagen vuurwerk bij SE Fireworks, dat op 13 mei 2000 in Enschede noord de vuurwerkramp veroorzaakte, was 90% feitelijk zwaarder dan toegestaan. In de opslagplaatsen waren bovendien onvoldoende brandwerende voorzieningen, geen brandmelders en onvoldoende brandbestrijdingssystemen. Zo kon het eerst brandje in een vuurwerkopslag pal naast een woonwijk escaleren tot een massa explosie. Dat concludeert de commissie onderzoek vuurwerkramp vandaag in haar eindrapportage aan de drie opdrachtgevers : de gemeente Enschede, de provincie Overijssel en de rijksoverheid. De eindconclusie van de commissie is mede gebaseerd op het oordeel van deskundige instituten in Duitsland, Engeland en de VS.
Meerdere partijen
De commissie Oosting wijst geen hoofdschuldige aan, wel trekt zij harde conclusies. Op de vraag hoe de brand ontstond geeft de commissie geen antwoord. Brandstichting is mogelijk. De commissie Oosting corrigeert enigszins het beeld dat sinds het verschijnen van de rapportages van de 8 inspecties is ontstaan, namelijk dat de gemeente alleen aansprakelijk is voor de vuurwerkramp. De commissie Oosting bevestigt de kritiek op de gemeente dan wel, maar spreekt tegelijkertijd op een buitengewoon harde wijze de rijksoverheid aan en het vuurwerkbedrijf SE Fireworks. Wat de commissie Oosting betreft is er (dus) sprake van drie partijen. Als een van die drie partijen zijn werk adequaat zou hebben gedaan, zou de ramp niet hebben plaatsgevonden.
SE Fireworks
De commissie kraakt de gang van zaken bij het vuurwerkbedrijf. SE Fireworks krijgt er flink van langs in het eindrapport van de commissie. Er wordt duidelijk verwezen naar de eigen verantwoordelijkheid van het bedrijf.
  • het bedrijf had geen bouwvergunningen;
  • Twee containers waren illegaal;
  • Er lag vuurwerk op verboden plaatsen;
  • Er waren nauwelijks voorzieningen voor brandveiligheid;
  • Er lag teveel zwaarder vuurwerk dan was toegestaan.

Op al deze punten is het bedrijf te kort geschoten in de verantwoordelijkheid voor veiligheid die de samenleving van een professioneel ondernemer mag verwachten, aldus de commissie onderzoek vuurwerkramp.

De gemeentelijke overheid
De gemeente heeft volgens de commissie Oosting teveel gedoogd en was niet doortastend. Zij is tekort geschoten in haar rol als vergunningverlener. Er was te weinig controle en er werd na overtredingen niet opgetreden. Verder ontbrak het bij de gemeente aan coördinatie. Dit valt mede te wijten aan het leiderschap.
De rijksoverheid  
De vraag is wie is er politiek verantwoordelijk voor het falen van de overheid ? Wie is aansprakelijk voor de Ramp die 22 mensenlevens kostte, 500 huizen met de grond gelijk maakte en voor ruim een miljard aan schade aanrichtte ? De comissie Oosting concludeerd :
  • Er zijn door de zes ministeries die betrokken waren bij onderzoeken naar de vuurwerkontploffingen in 1991 in Culemborg geen lessen getrokken;
  • De controles en advisering van Defensie waren onvoldoende;
  • De rijksverkeersinspectie wist al dat het vuurwerk zwarder was dan op de verpakkingen stond aangegeven, maar ondernam niets. De controle was een papieren aangtelegenheid;
  • Professioneel vuurwerk was voor VROM een blinde vlek. Het ministerie liet niet blijken een actieve en centrale rol te willen spelen.

De commissie onderzoek vuurwerkramp vraagt zich af of ook meer in het algemeen het onderwerp externe veiligheid -de veiligheid van de burgers- wel voldoende prioriteit heeft binnen de overheid..

Het eerste brandweer optreden
De commissie Oosting komt met harde kritiek op de brandweer maar de spuitgasten zelf worden gespaard. De leiding van de brandweer krijgt de volle laag van Oosting. Brandweercommandant A. Groos vindt niet dat zijn korps iets te verwijten valt. Toch wordt er in het rapport ook kritiek geuit op hem. Zo zou de brandweer volgens hem geen aanvalsplan hebben klaarliggen voor SE Fireworks. "Op basis van de beschikbare informatie die wij hadden, zou ik de inzet ook op de dag van vandaag nog op precies dezelfde manier doen als toen" aldus Groos in een TV interview. De inspectie brandweerzorg en rampbestrijding constateert in haar eindrapport dat de Enschedese brandweer wel degelijk steken heeft laten vallen. de eerste groep die uitrukte was onderbezet en het terrein van SE Fireworks zou niet goed zijn verkend, waardoor een cruciaal brandje over het hoofd zou zijn gezien. De commissie Oosting concludeert in haar eindrapport :
  • Er was geen aanvalsplan voor het bedrijf SE Fireworks;
  • de eerst uitruk was onderbezet en had onvoldoende informatie;
  • de verkenning van het terrein was onvoldoende.

Het is onduidelijk of een betere verkenning de ramp had kunnen voorkomen.

De rampbestrijding
Bij de rampbestrijding was sprake van een opvallende tegenstelling tussen een daadkrachtig en effectief persoonlijk optreden van velen met de tekortkomingen op het niveau van de betrokken organisaties. Als gevolg van de stroom binnenkomende telefoontjes, ondervinden de meldkamers problemen bij het opschalen en aanvragen van versterking uit andere regio's. De regionale alarmcentrale van de brandweer toont verder een gebrek aan multidisciplinaire coördinatie. De eerste 40 minuten na de ramp worden de brande die overal in de wijk woedden niet bestreden. De -naar is gebleken- ongegronde vrees voor explosies bij bierbrouwer Grolsch leidt tot verdere stagnatie van bluswerkzaamheden. Tot 21.30 uur bestaan er op het rampterrein twee coördinatieposten, één van de brandweer en één van de politie.Er ontstaan ook onduidelijkheden over de rol de regionale rapenbestrijdingsorganisaties  ten opzichte van de plaatselijke. De gemeentelijke rampenstaf blijft de eerste uren verstoken van informatie, omdat verbindingen vrijwel niet functioneren. De comissie plaatst vraagtekens bij de noodzaak van het gezondheidsonderzoek dat na de ramp wordt ingesteld.
Praktische hulpverlening
De gemeente heeft in korte tijd veel ondernomen aan praktische hulp voor de slachtoffers. Uit een in september 2000 gehouden enquête, tonen zij zich redelijk tevreden. De meeste waardering krijgt de gezamenlijke rouwverwerking, de Stille Tocht. Enkele andere punten op dit terrein :
  • de herhuisvesting verloopt vlot. Binnen 6 weken herhuisvesten de woning corporaties 500 huishoudens;
  • de registratie van getroffenen heeft veel te wensen overgelaten;
  • mensen die buiten het centrale rampgebied woonden, voelden zich lange tijd miskend als getroffenen;
  • de getroffen financiële regelingen zijn in het algemeen toerijkend;
  • de afdeling communicatie van de genmeente enschede heeft onder moeilijke omstandigheden zéér goed werk afgeleverd.

Lessen
De commissie doet over in totaal 60 onderwerpen tal van aanbevelingen. Als die allemaal worden opgevolgd, zal er nooit meer zo'n ramp als Enschede komen en zal een onverhoopte toekomstige ramp beter worden bestreden. Zo vindt de commissie ondermeer dat de politiek duidelijke uitspraken moet doen over de mate van aanvaardbaarheid van veiligheidsrisico's. Een andere aanbeveling is dat de brandweer in de toekomst altijd betrokken wordt bij de voorbereiding van milieuvergunningen aan bedrijven die veiligheidsrisico's kennen. De commissie bepleit o.a. een nauwere samenwerking tussen de nu nog zelfstandig opererende meldkamers van politie, brandweer en medische zorg. Tenslotte geeft de commissie de overheid in overweging op korte termijn te onderzoeken of ook andere vormen van schade voor vergoeding in aanmerking komen, in aanvulling op de reeds getroffen financiele regelingen. Dat doet ook recht aan de verantwoordelijkheid die de overheid draagt in verband met de vuurwerkramp, aldus de commissie.

terug

(met toestemming overgenomen uit de wijkkrant Enschede noord, april 2001)