PERSBERICHT VUURWERKRAMP: DURE PLICHT OM LESSEN TE LEREN   Commissie onderzoek vuurwerkramp presenteert rapport Van het opgeslagen vuurwerk bij SE Fireworks,  dat op 13 mei 2000 in Enschede de vuurwerkramp veroorzaakte, was 90% feitelijk zwaarder dan vergund. In de opslagplaatsen waren bovendien onvoldoende brandwerende voorzieningen, geen   brandmelders, en onvoldoende brandbestrijdingssystemen. Zo kon een eerste brandje in een vuurwerkopslag pal naast een woonwijk escaleren tot een massa- explosie. Dat concludeert de Commissie onderzoek vuurwerkramp in haar rapportage die op 28 februari 2001 in Enschede is gepresenteerd aan de opdrachtgevers: de gemeente Enschede, de provincie Overijssel en de rijksoverheid. Op de middag van de ramp ontstaat vóór drie uur brand in de werkplaats van het centrale bunkercomplex van SE Fireworks. Deze eerste brand kan het gevolg zijn van menselijk handelen: brandstichting of onzorgvuldig handelen tijdens werkzaamheden. Er kunnen ook technische oorzaken zijn: zelfontbranding van vuurwerk, waaronder zogenoemd ‘flashkoord’, of kortsluiting. Inmiddels heeft de politie een verdachte van betrokkenheid bij de brand aangehouden. De Commissie heeft in haar onderzoek zowel het verdere verloop van de gebeurtenissen, tot de laatste fatale explosie van het hele bedrijf, kunnen reconstrueren. Ook de kracht van de explosies heeft zij kunnen verklaren. Haar eindconclusie is mede gebaseerd op het oordeel van deskundige instituten in Duitsland, Engeland en de Verenigde Staten.    1 www.13mei2000.nl
SE Fireworks Het eerste brandje dat ontstaat, kan escaleren doordat: -     er 900 kilo vuurwerk ligt opgeslagen in de werkplaats, terwijl er buiten werktijd volgens de milieuvergunning helemaal niets mag liggen; -     onvoldoende brandwerende voorzieningen zijn getroffen voor de opslagplaatsen op het bedrijfsterrein, en branddetectie- en brandbestrijdingssystemen ontbreken; -     ondeugdelijke aanleg van de sprinklerinstallatie doorslag van de brand mogelijk maakt naar een volgende ruimte in het bunkercomplex; -     uitgeworpen vuurwerk uit het bunkercomplex terecht komt in de ontoegankelijke driehoek die is ontstaan toen in 1999 twee containers illegaal tussen de andere containers zijn geplaatst; -     in deze driehoek brand kan ontstaan, doordat er oude materialen staan opgeslagen; -     de zijwand van de container waartegen deze brand woedt maar 4 minuten brand kan weren, en binnenin tegen de wand zwaar vuurwerk ligt opgeslagen; -     de milieuvergunning de opslag toestaat van 136,5 ton vuurwerk met de gevarenclassificatie* 1.4 en 2 ton met de classificatie 1.3, terwijl er in werkelijkheid 177 ton ligt, waarvan 90 % zwaarder is dan 1.4. Feitelijk is 1.5 ton 1.1  en 154 ton 1.3, dat in combinatie met 1.1 massa-explosief kan worden. Op al deze punten is het bedrijf SE Fireworks tekort geschoten in de verantwoordelijkheid voor veiligheid die de samenleving van een professioneel ondernemer mag verwachten. Deze situatie was niet nieuw. Ook al eerder en bij herhaling was het bedrijf in overtreding. Soms omdat het voorafgaand aan een verandering ten onrechte geen milieuvergunning had aangevraagd, en soms omdat het vergunningvoorschriften niet naleefde. De gemeentelijke overheid De gemeente Enschede heeft milieuvergunningen afgegeven met onder meer   onvoldoende voorschriften voor brandwerende voorzieningen en branddetectie- en brandbestrijdingssystemen. Andere gemeenten, zo blijkt uit een vergelijking, nemen op dit punt in de vergunningen voor vuurwerkbedrijven meer voorschriften op.   Vóór de milieuvergunning werd afgegeven, overlegde de milieudienst niet met de bouwdienst. Als dat wel was gebeurd, was duidelijk geworden dat het bestemmingsplan al vanaf 1986 geen uitbreiding toestond van SE Fireworks. Evenmin betrok de gemeente de brandweer bij de vergunningverlening. De gemeente hield bovendien onvoldoende toezicht en trad niet op wanneer bleek, dat het bedrijf de vergunningvoorschriften overtrad. Integendeel, dan dekte zij dat steeds af door de vergunning aan te passen. De rijksoverheid Geen van de zes ministeries (Justitie; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Binnenlandse Zaken, Verkeer en Waterstaat, Defensie) die betrokken waren bij de onderzoeken naar de vuurwerkontploffing in 1991 in Culemborg trok lessen uit deze onderzoeken.   2 www.13mei2000.nl
De Commissie spreekt naar aanleiding hiervan over ‘verstoppingen in het leervermogen van de overheid’. Het bureau Adviseur milieuvergunningen van het ministerie van Defensie dat gemeenten moet adviseren over milieuvergunningen voor vuurwerkopslag had belangrijke informatie uit twee onderzoeken van TNO, uit 1991 en 1992. Uit deze onderzoeken blijkt onder meer dat de classificatie van vuurwerk niet betrouwbaar is: zwaar vuurwerk wordt te licht geclassificeerd. Defensie heeft de betrokken gemeenten niet op de hoogte gesteld van die informatie, en paste deze informatie ook niet goed toe bij het eigen toezicht op vuurwerkbedrijven. Het Defensiebureau heeft verder bij SE Fireworks onder meer zijn eigen richtlijnen voor veiligheidsafstanden niet gevolgd. Binnen de Rijksverkeersinspectie (RVI) is ook kennis aanwezig over de classificatieproblematiek van professioneel vuurwerk. Echter, de RVI  kijkt alleen of de etiketten kloppen met de vervoersbewijzen, maar controleert niet of het vuurwerk feitelijk de classificatie heeft die op de etiketten staat. In de praktijk leidt dat onder meer tot risico’s bij het transport. Andere landen controleren de juistheid van de classificatie wel onmiddellijk bij invoer. Voor professioneel vuurwerk bestaat – anders dan voor consumentenvuurwerk – nog steeds geen toereikende wetgeving. De Commissie onderzoek vuurwerkramp  is bezorgd over de blinde vlek in het overheidsbeleid voor professioneel vuurwerk en vraagt zich af of ook meer in het algemeen het onderwerp externe veiligheid - de veiligheid van burgers - wel voldoende prioriteit heeft binnen de overheid. Het eerste brandweeroptreden Het gemeentelijk brandweerkorps van Enschede beschikt over informatie over SE Fireworks, uit een veiligheidsrapport van de provincie Overijssel. Deze informatie is echter niet beschikbaar op de uitgerukte auto’s. Bovendien biedt hun opleiding de uitgerukte brandweerlieden onvoldoende kennis over een vuurwerkbrand. In combinatie met de onderbezetting van de brandweereenheden belemmert dit de brandbestrijding.   De Commissie is van oordeel dat niet met zekerheid kan worden gezegd of een eerdere ontdekking en bestrijding van de brand in de driehoek tegen de container die als eerste is ontploft, voldoende tijdig zou zijn geweest om die ontploffing te voorkomen   Rampbestrijding Bij de rampbestrijding contrasteerde daadkrachtig en effectief persoonlijk optreden van velen met  tekortkomingen op het niveau van de betrokken organisaties. Als gevolg van de stroom binnenkomende telefoontjes, ondervinden de meldkamers problemen bij het opschalen en aanvragen van versterking uit andere regio’s. De regionale alarmcentrale van de brandweer toont verder een gebrek aan multidisciplinaire coördinatie. De eerste 40 minuten na de ramp worden de branden die overal in de wijk woeden niet bestreden. De - naar is gebleken ongegronde - vrees voor explosies bij de brouwerij van Grolsch leidt tot verdere stagnatie van bluswerkzaamheden. Tot 21.30 uur bestaan op het rampterrein twee ‘coördinatieteams plaats incident’ (CTPI’s), één van de brandweer en één van de politie. Er ontstaan ook onduidelijkheden over de rol van de regionale rampbestrijdingsorganisatie ten opzichte van de lokale. De gemeentelijke rampenstaf 3 www.13mei2000.nl
blijft de eerste uren verstoken van informatie, omdat verbindingen vrijwel niet functioneren.   Bij de noodzaak van het gezondheidsonderzoek dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport na de ramp instelt, zet de Commissie vraagtekens. Praktische hulpverlening Voor de praktische hulp aan getroffenen heeft de gemeente in korte tijd veel ondernomen.   Uit de enquête die de Commissie begin september 2000 onder getroffenen heeft gehouden, blijkt dat men in het algemeen redelijk tevreden is. De meeste waardering krijgen de gezamenlijke rouwverwerking, de eerste financiële hulp en de eerste opvang. De minste waardering was er toen voor de informatie over de toekomst van de wijk, vervangende bedrijfsruimte/atelier, hulp in de vorm van goederen, en registratie van bewoners.   Enkele andere punten uit dit deel van het onderzoek zijn: -     de herhuisvesting verloopt snel: binnen zes weken zijn de woningbouwcorporaties in staat 560 huishoudens opnieuw te huisvesten; -     de registratie van getroffenen heeft veel te wensen overgelaten; -     mensen die buiten het centrale rampgebied woonden, voelden zich lange tijd miskend als getroffene; -     de financiële regelingen zijn in het algemeen toereikend.   In tal van opzichten zal de zorg aan getroffenen zich nog over een lange periode moeten uitstrekken. De Commissie bereiken intussen signalen dat een vlotte uitvoering van de financiële regelingen niet steeds is verzekerd.   Lessen De Commissie doet over in totaal 60 onderwerpen tal van aanbevelingen. Als die allemaal worden opgevolgd, zal er nooit meer zo’n ramp als in Enschede komen, en zal een onverhoopte toekomstige ramp beter worden bestreden. Zo vindt de Commissie onder meer  dat de politiek duidelijke uitspraken moet doen over de mate van aanvaardbaarheid van veiligheidsrisico’s. Kunnen dergelijke risico’s tot op zekere hoogte   voor de bevolking nog worden aanvaard bij maatschappelijk heel belangrijke activiteiten, voor minder belangrijke activiteiten, waartoe de Commissie professioneel vuurwerk rekent, zouden burgers geen enkel risico moeten lopen. Een andere aanbeveling van de Commissie is dat de brandweer in de toekomst altijd betrokken wordt bij de voorbereiding van milieuvergunningen aan bedrijven die veiligheidsrisico’s kennen. De Commissie bepleit verder een expertisecentrum bij het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer dat moet adviseren bij milieuvergunningverlening aan vuurwerkbedrijven. De nu nog zelfstandig opererende meldkamers van politie, brandweer en medische zorg, moeten nauwer gaan samenwerken. De Commissie geeft de overheid ook in overweging op korte termijn te onderzoeken of ook andere vormen van schade voor vergoeding in aanmerking komen, in aanvulling op de financiële regelingen die inmiddels zijn getroffen. Dat doet ook recht aan de verantwoordelijkheid die de overheid draagt in verband met de vuurwerkramp. 4 www.13mei2000.nl
*De gevarenclassificatie voor het transport van gevaarlijke stoffen, waaronder vuurwerk Klasse 1.1 gevaar voor massa-explosie 1.2 gevaar voor scherfwerking, zonder gevaar voor massa-explosie 1.3 gevaar voor brand en aanzienlijke warmte-uitstraling, zonder gevaar voor scherfwerking of massa-explosie 1.4 zeer gering explosiegevaar; massa-explosie is uitgesloten Noot voor de redactie: De rapportage van de Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft als titel De vuurwerkramp. Zij bestaat uit drie onderzoekrapporten (A SE Fireworks, de overheid, de ramp; B Rampbestrijding en gezondheidszorg; C Praktische hulpverlening) en een eindrapport. Er is bovendien een publieksversie en een audiovisuele reconstructie van de ramp. 5
www.13mei2000.nl
Index van dit rapport